ML חזרה לאתר

LALO TATTOO

טופס הצהרת בריאות

למילוי על ידי הלקוח/ה לפני הטיפול

פרטים אישיים

מין *

נאסף רק ככל שהוא רלוונטי לבדיקת הבטיחות הרפואית.

מצב רפואי ורגישויות

יש לבחור כן או לא בכל שורה. אם אחת התשובות חיובית, פרטו בשדה החופשי.

אפילפסיה
אסתמה
סוכרת
מחלת כבד
שחפת
סרטן
הפטיטיס
יתר לחץ דם
מחלת לב
בעיות בכלי הדם
HIV
נטייה לדימום
רגישות ללטקס

תרופות ומידע נוסף

אספירין או מדללי דם אחרים
תרופות פסיכיאטריות
צריכת אלכוהול ב־24 השעות האחרונות
הריון או הנקה

הצהרה והסכמה

מידע על הטיפול

  • ידוע לי שקעקוע יוצר פצע פתוח ועלול לגרום לנפיחות, אדמומיות, כאב, תגובה אלרגית או זיהום.
  • אני מתחייב/ת לפעול לפי הוראות הטיפול וההיגיינה שאקבל מהסטודיו ולפנות לייעוץ רפואי במקרה הצורך.
  • מסרתי מידע רפואי מלא ואמין הרלוונטי לבטיחות הטיפול. ברור לי שהסתרת מידע עלולה לסכן אותי ולפגוע בתוצאה.
  • העיצוב, המיקום וההליך הוסברו לי, נבחרו בהסכמתי, וניתנה לי אפשרות לשאול שאלות לפני תחילת העבודה.
  • ידוע לי שהסטודיו אינו מעניק טיפול רפואי ושבכל חשש רפואי יש לפנות לאיש או אשת מקצוע מוסמכים.

חתימה

אפשר לחתום על המסך. למי שאינו יכול להשתמש במשטח החתימה, ניתן להקליד שם מלא בשדה החלופי.

משטח חתימה לציור באמצעות עכבר או מגע.